ФОМС: в интересах врача и пациента

Начиная с 1993 года в нашем крае создана и действует инфраструктура обязательного медицинского страхования. Суть нововведения заключается в том, чтобы к средствам, которые выделяются бюджетом на развитие здравоохранения, добавлялись ещё страховые отчисления предприятий и организаций с целью более успешного развитая этого социально значимого для общества направления. Насколько это удается? На днях вопрос “Об основных направлениях развития медицинского страхования в Хабаровском крае на 2000 - 2005 годы” был вынесен на обсуждение коллегии при главе администрации края. Разговор начался с доклада исполнительного директора Хабаровского краевого Фонда обязательного медицинского страхования Н. Капитоненко.

Введение в нашу практику обязательного медицинского страхования (ОМС), заметил докладчик, позволило сохранить доступный уровень медицинского обслуживания населения края, предотвратить снижение объёма финансирования. И в то же время по причине поспешности в проведении реформирования здравоохранения, отсутствие действенного механизма финансового выравнивания возможностей территорий не позволило в полной мере обеспечить гарантии бесплатной и доступной медицинской помощи населению. Поправки и предложения в действующие законы направлены в Государственную думу, но, к сожалению, остаются там без движения.

Был подготовлен целый ряд постановлений главы администрации края, и начиная с 1995 года взято за правило утверждать бюджет фонда на очередной год, заслушивать отчет его исполнения. Это позволило устранить серьезные пробелы федерального законодательства, заложить основы территориального регулирования, контроля за состоянием финансирования и взаимодействия всех субъектов медицинского страхования.

Так, в крае создана сеть межрайонных филиалов с центрами в городах Хабаровске, Комсомольске-на-Амуре, Николаевске, Советской Гавани и пос. Чегдомыне, которые занимаются страхованием населения, сборов взносов и платежей, организуют оплату медицинской помощи, оказанной в лечебно-профилактических учреждениях, а также контролируют её качество и доступность.

Обязательным медицинским страхованием охвачено абсолютное большинство населения края. Полисы позволили обеспечить гарантии получения медпомощи как на территории края, так и за её пределами.

Но в ряде первоочередных мер необходимо в законодательном порядке на краевом уровне определить круг лиц неработающего населения, подлежащих обязательному медицинскому страхованию. Страхователями этой категории являются администрации муниципальных образований. Требует рассмотрения вопрос об участии в страховании безработных и пенсионеров.

Готовятся предложения и по части страхования работающего населения. Имеется в виду предоставление договоров страхования с предприятиями и организациями, длительно не уплачивающими страховые взносы и накопившими значительную недоимку перед фондом, что позволит обеспечить соответствие объёма страховых взносов и выплат за оказанную медицинскую помощь. Решение этой задачи связано и с необходимостью проведения в 2000 - 2001 годах работы по замене страховых полисов образца 1994 года и перехода на новую федеральную систему учета застрахованных.

Доходная база фонда для расчетов с лечебными учреждениями формируется в основном из следующих источников: страховые взносоы работодателей (3,6 от фонда оплаты труда), страховые платежи за неработающее население местными администрациями, субвенции федерального Фонда ОМС, а также средств других территорий за пролеченных больных в наших лечебных учреждениях.

В последнее время фонд обеспечивает поступления страховых взносов в размерах заданий по их мобилизации. Страховые взносы предприятий и организаций с 1994 года по 1999 год возросли с 53,5% до 68,2%, что связано с ростом фонда оплаты труда, а также тесным взаимодействием с администрациями городов и районов края, налоговой полицией, прокуратурами. И все же в должниках фонда значится 485 предприятий и организаций.

В феврале - мае т. г. проведена реструктуризация задолженности 832 предприятий. Погашены долги, образованные на начало 2000 года на сумму 15,6 миллиона рублей. Однако уровень недоимки остается все ещё высоким. Так, на начало года она составила 162,7 миллиона рублей. Наибольшие долги в разрезе отраслей имеют машиностроение и металлообработка - 40,6 млн. рублей, лесная и деревообрабатывающая промышленность - 22 млн., строительная - 22 млн., сельское хозяйство - 14 млн. и жилищно-коммунальное хозяйство - 9 миллионов рублей. Определен круг лиц по сбору недоимки.

И в то же время установленный сегодня размер страхового взноса для предприятий и организаций недостаточен. Расчеты ведущих экономистов отрасли, и это подтверждает мировая практика, указывают на необходимость его поэтапного повышения до уровня 6 - 7% от фонда оплаты труда.

Серьезной проблемой формирования бюджета фонда являются страховые платежи за неработающее население. Задолженность муниципальных образований за эту социальную прослойку в минувшем году составила 41 миллион рублей, наибольшую из которых имел Хабаровск. После повышения заработной платы в апреле прошлого года работникам бюджетной сферы администрации муниципальных образований края не проиндексировали страховые платежи, за исключением Солнечного и Ванинского районов, ссылаясь на отсутствие средств. Это явилось одной из причин отставания по заработной плате медицинским учреждениям, а её выплата в повышенном размере производилась за счет снижения расходов по другим статьям и привела к росту кредиторской задолженности.

В течение трех последних лет по инициативе фонда и департамента здравоохранения комплексному анализу подвергается деятельность муниципального и краевого здравоохранения, устанавливаются задания по сокращению непроизводственных расходов. Сокращено 963 неэффективно работающих койко-места, более чем в два раза возросло число пролеченных больных в дневных стационарах поликлиник и больниц, а это в 3 - 4 раза дешевле. В то же время работа по эффективному использованию ресурсов ряда муниципальных образований в Хабаровске, Амурске, Бикине, в Охотском и Хабаровском районах комиссией администрации края в 1999 г. была признана неудовлетворительной.

Необходимо уходить от затратных форм оплаты медицинской помощи, ориентированных на койко-день и посещения в поликлиниках. Так, с 1998 г. лечебно-профилактические учреждения, работающие по договору с фондом, переведены на оплату труда за законченный случай лечения и профилактики, что повысило эффективность и интенсивность работы как стационарных, так и амбулаторно-поликлинических учреждений. В настоящее время совместно со специалистами департамента здравоохранения края разработаны стандарты категорий сложности операций для дифференцированной оплаты лечения, что особенно важно при внедрении современных медицинских технологий.

Открывая прения, губернатор края В. Ишаев попросил выступающих не сбиваться на отчеты, а попытаться проанализировать и ответить на вопрос: нужна ли нам страховая медицина? Если нужна, то какая? Ведь собрать страховые поступления, как заметил Виктор Иванович, ничуть не хуже могли бы и налоговые органы. Страховая медицина ставит цель оказывать помощь качественно, вести оплату за конкретно оказанные услуги. Добились ли мы этого? Если нет, то что мешает? Выступающие говорили не только о дальнейшем развитии Фонда медицинского страхования, но и останавливались на упущениях, на что следует обратить пристальное внимание.

- В нашем городе, - начала заместитель главы администрации Комсомольска-на-Амуре Н. Родионова, - часть лечебно-профилактических учреждений находится в системе медицинского страхования. Свою задачу мы видим в том, чтобы осуществлять контроль за расходованием поступающих страховых поступлений. И это нам удается. Мы контролируем как взносы, так и отчисления за неработающее население, определяем, на что надо направить их в первую очередь. Необходимо совершенствоваться, и если сейчас остановиться на полдороге, отказаться от страховой медицины, это только усугубит обстановку. Ведь средств недоставало во все времена, и на этой основе уповать на недостатки страховой медицины будет не совсем правильно. Другое дело - она нуждается как в правовом, так и чисто профессиональном совершенстве, в избавлении от пороков, которых ещё предостаточно.

Генеральный директор краевой клинической больницы № 1 С. Пудовиков смотрит на страховую медицину ещё более предметно:

- Нынешнее рыночное переустройство общества заставило нас пристальнее посмотреть на составление договорных отношений, на их всестороннюю проработку. В программу действий мы включили самые главные пункты, в том числе и подготовку кадров. Это позволило сохранить максимум медицинских услуг, иметь в достаточном количества основных лекарств, обеспечивать больных нормальным питанием и выйти на многие качественные показатели. Нацеливаем персонал на сокращение затрат тепла и воды, по итогам минувшего года нам удалось сократить их с 27 миллионов рублей до 17. Пытаемся регулировать коечный фонд в зависимости от потока больных. Наличие поступающих средств помогло нам взяться за подготовку отделения по пересадке почек. Активная работа Фонда ОМС, опора на помощь краевого и федерального бюджета позволяют нам не только закрепить достигнутые результаты, но и двигаться дальше, добиваться большего.

Проблемы становления страховой медицины достаточно подробно осветил председатель краевого межведомственного совета по качеству оказываемой медицинской помощи А. Островский.

- Если раньше в медицине господствовали административные меры управления, так и не давшие желаемых результатов, то теперь мы переходим на экономические. Оказал врач медицинскую помощь, выполнил её качественно - он должен сполна за это получить. Но срабатывает ли у нас этот принцип? К сожалению, нет. Итоги проводимых экспертиз вынуждают говорить о том, что врачи допускают ошибки по незнанию, слабой профессиональной подготовке. И это характерно не только для медиков нашего края, но и для всей Российской Федерации. Как тут быть? Наказывать специалиста, штрафовать? Думаю, нужна четкая система балльности, которая бы учитывала сложность болезни, правильность и эффективность её лечения. Пока же наши подходы поощряют количественный фактор (больше принять пациентов, больше пролечить), что зачастую идет вразрез с качеством. В последнее время все чаще слышится: перенести тяжесть лечения с больниц на поликлиники. Но можно ли в условиях поликлиники оказывать больному всю квалифицированную помощь? Да, есть случаи, когда больного можно обслужить, не прибегая к госпитализации. Но госпитализировать надо куда в больших случаях, чем мы к тому прибегаем. Уверен, что врач готов проявить себя, показать свои знания и способности, будь для этого стимулы в оплате труда. Но их как не было, так и нет. Чтобы заинтересовать специалиста, нужен и второй фактор - конкуренция между госпитальным, поликлиническим и другими способами лечения. И везде оно должно проводиться интенсивно, на высоком уровне. Тогда человек, пришедший на лечение, сможет выбирать - кому отдать свой полис, а значит, и деньги.

Поэтому перед ФОМСом стоит как бы двуединая задача: с одной стороны поднять собираемость платежей, а с другой - разработать тарифы, которые поощряли бы качественно выполнять работу, повышать заинтересованность и ответственность.

Небезынтересно высказывание и генерального директора краевой клинической больницы № 2 Г. Чмутина:

- Почему в нашем крае нет частных клиник, которые бы составили здоровую конкуренцию существующей системе оказания медицинской помощи? Должен заметить, что в центральных областях страны ФОМСы намного богаче нашего и имеют лучшие результаты. Поэтому все дело в том, чтобы дальше проводить реформы, ведь настоящего рынка оказания больному медицинской помощи у нас ещё нет. Медицинские работники не заинтересованы в интенсификации труда, господствует уравниловка, остается нищенской заработная плата, а дисциплина все ещё поддерживается административными методами. Разве это правильно, что нас, медиков, всё ещё продолжают водить за руку на коллегию. Где же наш профессионализм? Подобные вопросы должны разрешаться на медицинском совете края, рассматриваться вопросы зарабатывания денег, уменьшения своей зависимости от бюджета.

Обсуждение показало, что работники здравоохранения края, местная власть находятся в поиске разрешения социально значимой проблемы: как обеспечить каждому жителю края медицинскую помощь в гарантируемом объёме и должного качества. Путей для этого много. И в том числе расширение сети частных клиник. Но в каждом конкретном случае следует исходить из финансовых возможностей. Если средства позволяют, почему бы не открыть частную больницу или в районной и городской не отвести несколько палат для состоятельных людей за соответствующую плату. Но в любом случае подходы должны оставаться одни: за свой труд медик вправе получать сполна. Эти моменты и нашли отражение в принятом на коллегии постановлении, представлены основные пути развития медицинского страхования на предстоящие пять лет.

А. ХОМЕНКО.