Азбука ОМС

Переходом к рыночным отношениям вызваны перемены в организации здравоохранения. Они призваны устранить остаточный метод формирования ресурсов, привлечь дополнительные средства для охраны здоровья населения.

Обязательное и добровольное

Опыт развитых стран свидетельствует: в условиях социально-экономического кризиса медицинское страхование - наиболее оптимальная форма организации медицинской помощи, которая обеспечивает социальную защиту всех граждан в области охраны здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и финансовой помощи, которая предоставляется на средства обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Страхователи и застрахованные

В качестве субъектов медицинского страхования выступают застрахованные граждане, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Застрахованными в системе обязательного медицинского страхования являются граждане, интересы которых обеспечиваются договорами ОМС.

Для неработающего населения страхователями являются органы исполнительной власти городов и районов края. Для работающего населения - предприятия, организации, учреждения и иные хозяйствующие субъекты (независимо от формы собственности), лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

Медицинскими учреждениями в системе ОМС признаются лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, которые имеют лицензию и оказывают медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, и имеющие лицензию.

Страховщики

Страховщиками по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края выступают филиалы краевого Фонда обязательного медицинского страхования (в соответствии с постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.93 г. № 4543-1 “О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 г.”).

Проценты и акценты

Страхователи регистрируются в качестве плательщиков страховых взносов в Хабаровском фонде ОМС или его филиалах. Страхователи уплачивают страховые взносы своевременно и в полном объеме согласно положению о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальный страховые фонды ОМС и инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов, платежей на обязательное медицинское страхование.

На обязательное медицинское страхование работодатели ежемесячно направляют средства в размере 3,6 процента от фонда оплаты труда. Причем 3,4 процента остается на территории края для оплаты медицинской помощи его населению. А 0,2 процента перечисляются в федеральный фонд ОМС для обеспечения равных условий получения медицинской помощи всеми гражданами России.

Платежи на обязательное медицинское страхование за неработающее население перечисляют в краевой фонд ОМС городские и районные администрации, являющиеся страхователями данной категории граждан. Размер этих платежей ежегодно утверждает Законодательная дума края.

Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, которые необходимы для выполнения краевой программы ОМС.

Страхователи и страховщики

Взаимоотношения страхователя и страховщика регулируются статьями 4 и 9 закона “О медицинском страховании граждан в РФ” и определяются договором обязательного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховщиком, в соответствии с которым страховщик оплачивает предоставление застрахованному медпомощи в объеме краевой программы ОМС. Этот договор предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая.

Страховой случай

Страховым случаем официально именуется обращение застрахованного в медучреждение для получения медицинской помощи по видам и объемам, которые определены краевой программой ОМС.

Случай признается страховым при условии, что он имел место в период действия договора страхования. С наступлением страхового случая страховщик производит оплату услуг, оказанных застрахованному медучреждением.

В случае утраты страхователем в период действия договора ОМС прав юридического лица, реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по договору переходят к правопреемнику.

Договор

Договор ОМС считается заключенным с момента его подписания сторонами. Договор вступает в силу после поступления первого взноса на расчетный счет краевого фонда ОМС и действует в течение года. Договор продлевается по соглашению сторон, которое оформляется письменно.

Договор страхования может быть расторгнут сторонами по требованию страхователя или страховщика. Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договор не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если им не предусмотрено иное.

Договор страхования прекращается в случаях истечения срока договора, ликвидации страхователя и страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации, принятия судом решения о признании договора страхования недействительным, других случаях, предусмотренных законодательными актами Российской Федерации.

Полис

Статья 5 закона “О медицинском страховании граждан в РФ” гласит: “Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного”.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его введении утверждены Советом министров Российской Федерации.

Страховой медицинский полис - договор, который удостоверяет заключение договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию граждан. Полис выдается каждому застрахованному гражданину страховой медицинской организацией (страховщиком). В полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Россия имеет соглашение о медицинском страховании граждан.

Действие полиса прекращается в случаях, предусмотренных типовым договором обязательного медицинского страхования работающих граждан и типовым договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан.

При утрате полиса по личному заявлению гражданина, поданному представителю страхователя (доверенному лицу) или в страховую медицинскую организацию, ему выдается дубликат полиса.

В случае изменения постоянного места жительства неработающие граждане возвращают полис и по новому месту жительства получают другой полис.

Для тех, кто работает

Работающему населению страховые медицинские полисы выдаются по месту работы.

Но прежде работодатели, в том числе предприниматели, выступающие в лице работодателей, обязаны заключить договор ОМС со страховщиком (филиалом краевого фонда ОМС). Номер договора соответствует регистрационному номеру работодателя как плательщика страховых взносов.

С момента расторжения трудового соглашения обязанности работодателя как страхователя перед работниками прекращаются. Они переходят к другому страхователю в зависимости от нового статуса страхованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т. д.)

При увольнении работающего гражданина администрация предприятия получает у него выданный ему ранее полис и возвращает его страховщику. Невозвращенный полис считается недействительным.

Страхователь

При заключении договора ОМС страхователь указывает общую численность застрахованных на момент заключения договора, передает списки застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, серии и номера паспорта, постоянного места жительства (по паспорту).

При изменении численности застрахованных страхователь сообщает об этом страховщику для последующего переоформления полисов.

Доверенное лицо

Для взаимодействия со страховщиком приказом по предприятию назначается доверенное лицо. Чаще всего это работник отдела кадров.

В функции доверенных лиц входит оформление и предоставление списков вновь принятых на работу лиц страховщику, получение полисов по доверенности, выдача их на предприятии каждому застрахованному под роспись, предоставление списков уволенных с возвращенными полисами.

Договор приостанавливается

Если страхователь несвоевременно уплачивает страховые взносы, то страховщик вправе приостановить действие договора, уведомив об этом страхователя. Соответственно приостанавливается действие полисов, о чем уведомляется медицинское учреждение.

Эти шаги продиктованы договором ОМС работающих граждан (пункт 4 - ответственность сторон).

Для тех, кто не работает

Администрации городов и районов края выступают страхователями неработающего населения. Законом Хабаровского края “Об утверждении бюджета Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования на 1999 год” утвержден перечень категорий неработающего населения, в отношении которых заключается договор. Это пенсионеры, дети, учащиеся и студенты дневных форм обучения, лица, осуществляющие уход за детьми до достижения ими 14 лет и инвалидами I группы, безработные, зарегистрированные в установленном порядке.

Пенсионерам полис выдается при предъявлении паспорта, пенсионного удостоверения и трудовой книжки. Детям от года до семи лет, которые не посещают детсады, - при наличии свидетельства о рождении и паспорта одного из родителей с пропиской в Хабаровском крае. Детям, посещающим детсады, учащимся школ, гимназий, лицеев, учащимся ПТУ, студентам колледжей, вузов дневной формы обучения - на основании списков застрахованных через доверенных лиц непосредственно в учебных заведениях.

Студентам и учащимся с других территорий полисы выдаются на период обучения.

Безработным, стоящим на учете в межрайонных центрах занятости, полис выдается при предъявлении паспорта с пропиской, трудовой книжки, справки из центра занятости о постановке на учет.

Для переселенцев

Обязательное медицинское страхование граждан, в установленном порядке получивших свидетельство о регистрации их ходатайства или удостоверение вынужденного переселенца, членов их семей, указанных в этих документах, выдача им страховых полисов ОМС и оказание медицинских услуг осуществляется наравне с другими гражданами Российской Федерации. При этом страхователями для них являются органы исполнительной власти.

Куда обращаться

Филиалы краевого фонда ОМС:

Комсомольский-на-Амуре филиал - 681000, Комсомольск-на-Амуре, ул. Кирова 32, телефон (8272) 4-72-02;

Николаевский филиал - 682430, Николаевск-на-Амуре, ул. Воровского 13, телефон (8235) 2-23-48;

Совгаванский филиал - 682880, Советская Гавань, ул. Ленина , телефон (8238) 3-32-48;

Чегдомынский филиал - 682080, Чегдомын, ул. Центральная , районная администрация, каб. 525, телефон (8249) 5-40-03, 5-29-06;

Хабаровский филиал - 680000, Хабаровск, ул. Фрунзе 69, каб.101,112, телефоны: 32-86-10, 32-39-39 (отдел организации медицинского страхования).

Дни и часы приема в Хабаровском филиале для предприятий и организаций (каб. 101): понедельник, вторник, среда, четверг, с 9.00. до 13.00; для неработающего населения (каб. 112) - понедельник, вторник, среда, четверг, с 9.00. до 16.00, без перерыва, пятница с 9.00. до 13.00.

Повторение пройденного

Полис образца 1993 года действителен до 31 декабря 2000 года. Действие полиса будет официально продлено в январе 2001 года. Обмен старых бланков полиса на новые не производится.

Серия полиса состоит из восьми цифр. Цифры в полисе до 1 до 8.

Фамилия, имя, отчество, дата рождения, указанные в полисе, должны соответствовать данным паспорта.

В лечебно-профилактическое учреждение полис предъявляется вместе с документом, удостоверяющим личность.

Если произошел обмен документов в силу разных причин, необходимо об этом сообщить страховщику.

При выезде за пределы края полис необходимо взять с собой.

Когда на руках полис, а прописка другой территории, можно направляться в лечебно-профилактическое учреждение.

Полис должен быть действительным, т. е. полученным на основании действующего договора.

Н. Кувшинова